“扫码预约+邻里督导”——太原打造“防筛诊治管康”全链条慢病管理新样本

最近举办的全国深化医改经验交流会和中国卫生发展论坛，对2024年度全国在医改推进和服务民众健康方面评选出的“十大创新举措”进行了展示和表彰。其中，阳曲县提出的“创新慢性病综合防控，推动医疗健康服务供给侧结构性改革”项目成功上榜。

作为全国首批公立医院改革与高质量发展的示范项目城市，太原市充分发挥示范项目的引领作用，以慢性病管理体制改革为切入点，实现了“点”上的突破。在探索构建“防—筛—诊—治—管—康”全链条慢性病管理模式的过程中，太原市积极推动医疗理念从“以治疗为中心”向“以健康为中心”的深刻转变，将“健康中国战略”的政策方针切实转化为生动的实际行动，为全国公立医院改革提供了宝贵的经验和借鉴。

“防—筛—诊—治—管—康”全链条慢病管理模式，以县乡村紧密型医共体为基础，创新性地构建了“村民健康自治小组”。在这个小组中，村民们能够相互协助，进行用药提醒、健康宣教等活动，实现了居民之间慢病管理的“同伴教育”和“邻里督导”。此外，在乡村、社区以及人流密集区域，我们设立了便捷的筛查点，居民只需通过扫码预约，便可就近前往筛查点完成筛查。 对于确诊的慢病患者，以及需要办理医保慢病和急重病情的患者，我们将他们转诊至县级医院接受专业治疗和管理。而对于未达到医保慢病标准的患者，以及初诊患者和病情不稳定的慢病患者，我们将他们转诊至乡镇卫生院，以便调整用药并确定相应的治疗方案。这一系列措施，旨在为村民们提供全方位、一体化的慢病管理服务，确保他们的健康得到有效保障。