功能整合，数智赋能：基层医疗卫生机构将如何提升慢病管理水平

国家卫生健康委办公厅于11月20日印发《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》(以下简称《指引》)，旨在指导各地系统性地提升基层医疗卫生机构在慢性病预防、诊疗和长期健康管理方面的综合服务能力，为居民提供整合、连续的“一站式”健康管理服务。

《指引》从五大核心方面明确了能力建设的具体路径：

整合核心功能：围绕慢性病全周期管理，统筹提供预防、筛查、诊断、治疗、随访、转诊及信息管理等一体化服务。

优化服务布局：科学划分健康服务区与诊疗区，确保功能分区明确、标识清晰、人员动线合理流畅，改善服务体验。

配强专业队伍：要求配备涵盖全科、中医、公共卫生、药学、护理等多专业的卫生技术人员，形成协同服务团队。

完善设施设备：根据慢性病健康管理的实际需要，配备相应的检查、监测、康复及健康管理设施设备。

推动数智赋能：加强信息化、智能化应用，推动诊疗、体检、公共卫生服务等数据互联共享，提升管理效率与精准性。

在服务内容上，《指引》明确基层机构主要承担咨询与筛查、诊断与治疗、随访与健康指导三大类任务。具体服务项目包括：健康咨询与预约、健康自检、居民健康信息采集、家庭医生签约与续约、基于风险的分级分类管理、双向转诊、定期随访、个性化健康指导以及数据分析利用等。

为保障服务质量，《指引》强调基层医疗卫生机构需严格执行国家相关服务技术规范与指南，持续优化并规范服务流程与服务内容，确保慢性病健康管理服务的安全、有效和标准化。